椎間板ヘルニアとは
椎間板ヘルニア（ついかんばん-）は、ヘルニアの一種であり、椎間板の一部が正常の椎間腔を超えて突出した状態である。
椎体と椎体の間には人体最大の無血管領域と呼ばれる椎間板が存在している。椎間板は中央にゼラチン状の髄核、周囲にはコラーゲンを豊富に含む線維輪から成る。この髄核や線維輪の一部などが突出した状態が椎間板ヘルニアである。Macnabによる分類が有名である。
多くの動物は脊椎を重力に垂直にして生活しているのに対し、人間は二足歩行であるために脊椎は重力と平行方向となる。このため、立位では椎間板には多くの負荷がかかる。
椎間板ヘルニアは、下位腰椎 (L4/5, L5/S1) が最多で、次に下位頸椎に多く、胸椎には少ない。胸椎に少ないのは、胸郭により、椎体間の可動性が頚椎や腰椎に比べ少ないことによる。また、神経根走行の関係から、下位腰椎では、上位腰椎に比べ、神経根症状を起こしやすく、発見されやすい面もあるかもしれない。
高齢になると、下位頚椎での可動性が減少し、ヘルニアが起こりにくくなり、比較的上位の頚椎病変を来しやすくなる。すなわち、椎間板ヘルニアは、よく動く脊椎の部分で起こりやすいのである。
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椎間板ヘルニアの模式図。 |
症状
腰椎椎間板ヘルニアの場合、症状は、片側の下肢痛が多いが、巨大なヘルニアの場合、両側で症状が出現することもありうる。下肢痛は、当該椎間板ヘルニアによる神経根圧迫により生じる。教科書的には、L4/5では、L5症状が出る。疼痛、しびれなどの自覚症状に加え、障害された神経の支配領域に感覚障害を呈したり、運動神経の麻痺による筋力低下を来たすことがある。稀に、排尿障害を呈する（S2-5症状）。
巨大ヘルニアの場合、馬尾症状が出現することがあり、脊柱管狭窄症の馬尾神経型と類似した症状を呈する。有名な症状は、間欠性跛行（はこう）であり、神経根周囲の血流障害により生じることが知られている。
上位腰椎椎間板ヘルニアの場合、腰痛（いわゆるL2障害）や股関節痛（L3障害など）を訴えることもある。それ以外の場合、腰痛は訴えないのが典型的である。
若年性椎間板ヘルニアは、椎間板内圧が高く、高齢者に比べ、強い症状を呈しやすい。また、下肢挙上時の Huftlendenstrecksteife に代表されるように、反応が強く出やすい。
検査
X線検査
椎間板ヘルニアそのものはX線に写らないが、脊椎の骨性変化を見るのに有用である。
MRI
椎間板ヘルニアの診断には、極めて有用である。利点は、侵襲性が無く、容易に画像上でヘルニア形態を把握できること。欠点は、CTに比べ、空間的分解能に劣ることがあること、激痛を伴う場合、安静が困難な為、MRI撮影自体が困難なことなどが挙げられる。
ミエログラフィー
造影剤を硬膜内に注入し、その形状で神経の圧迫の程度を見る方法。MRIが普及したことと、注射や薬剤投与が必要なため、侵襲的検査なので、行われる頻度は減少したが、手術を考慮するような例では必要なことも多い。
ディスコグラフィー
ミエログラフィーに加えて、侵襲性が高い（痛いのである）ことから行われることは少なくなった。ヘルニアの責任高位の診断、外側型椎間板ヘルニアの診断に有効なことがある。
CT検査
ミエログラフィーやディスコグラフィーに合わせて、撮影することが多い。ヘルニアの骨性成分を見るために、あえて単純CTを撮影して、比較することもある。
治療
無症状の椎間板ヘルニアが知られているように、椎間板ヘルニアは、その症状によって治療法が決まるのであり、存在していることが治療の対象にはならない。椎間板ヘルニアの治療は、原則的には保存療法である。これには、鎮痛剤、牽引や温熱療法などが含まれる。さらに、神経ブロック療法が適応となることがある。神経根ブロック、硬膜外ブロックなどである。
保存療法で奏効しない場合、手術が考慮される。手術適応は、学会内においても確立されていないが、一般に、排尿障害が絶対手術適応とされている。さらに、筋力低下、激しい痛みを伴う場合などに手術が考慮される。また、強い症状がなくとも、3ヶ月以上症状が持続する場合は適応とされることが多い。手術法は、多くの方法がある。古典的かつ現在も主流なのは、Love法である。さらに、内視鏡や顕微鏡を用いた方法もあるが、基本は椎間板ヘルニアを摘出する方法である。さらに、レーザー治療や経皮的椎間板ヘルニア摘出法があるが、有効率が低く、適応が限られる。
手術例の5から10%で再発するとされている。再発例の改善率は、一般に初回例より劣る。治療は、日本では整形外科医を中心とした脊椎外科医によって行われているが、脳神経外科でも行っている施設もある。関連した学会で、脊椎脊髄学会があり、近年、脊椎外科指導医の認定を行っており、ホームページ上で公表されているが、自己申告による認定制度であるので、その辺りを加味しておく必要がある。
ヒト以外の動物における椎間板ヘルニア
犬においては軟骨異栄養性犬種に発生が多いが、全ての犬種で発生しうる。椎間板変性様式によりHansenI型およびHansenII型に分類される。
その他
椎間板ヘルニアは遺伝的な影響が大きいといわれており、CLIPと呼ばれる蛋白質が変異し、軟骨の成長を妨げることが発症要因のひとつとされる。
参考文献
日本獣医内科学アカデミー編 『獣医内科学（小動物編）』 文永堂出版 2005年